様式第1号(第2条関係)

指定同意書

1　種別及び名称
2　所在地
　私の所有(占有・保持)する上記の文化財を本宮市指定文化財に指定されることに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　本宮市教育委員会　様