様式第3号(第5条関係)

本宮市指定文化財所有者変更届

1　種別、名称及び員数
2　指定書の記号番号及び指定年月日
3　所在の場所
4　旧所有者の氏名又は名称及び住所
5　新所有者の氏名又は住所
6　変更年月日
7　変更の事由
8　その他参考となるべき事項

　上記のとおり変更しましたのでお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

新所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　本宮市教育委員会　様	
(注)　この届書には、指定書及び所有権移転の事実を証明するに足る書類を添付すること。