様式第4号(第6条関係)

本宮市指定文化財滅失(き損、亡失、盗難)届

1　種別、名称及び員数
2　指定書の記号番号及び指定年月日
3　所在の場所
4　滅失(き損、亡失、盗難)の生じた日時
5　滅失(き損、亡失、盗難)の状況及び発見後の処置
6　その他参考となるべき事項

　上記のとおり滅失(き損、亡失、盗難)しましたのでお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　本宮市教育委員会　様	
(注)　1　き損の場合は、き損の状況を示す写真を添付すること。
　　　2　滅失の場合は、指定書を添付すること。