様式第5号(第7条関係)

本宮市指定文化財所在の場所変更届

1　種別、名称及び員数
2　指定書の記号番号及び指定年月日
3　現在の所在の場所
4　変更しようとする場所
5　変更しようとする年月日
6　変更しようとする事由
7　その他参考となるべき事由

　上記のとおり所在の場所を変更したいのでお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　本宮市教育委員会　様