様式第6号(第8条関係)

本宮市指定文化財現状変更承認申請書

1　種別、名称及び員数
2　指定書の記号番号及び指定年月日
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　所在の場所
5　現状変更を必要とする理由
6　現状変更の内容及び実施の方法
7　現状変更の着手及び終了の予定時期
8　施工予定者の氏名又は名称及び住所
9　その他参考となるべき事項

　上記のとおり現状変更したいので承認願いたく申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　本宮市教育委員会　様	
(注)　1　この申請書には、施行仕様書設計図及び変更しようとする箇所の写真を添付すること。
　　　2　承認申請書が所有者以外の者であるときは、所有者の承諾書を添付すること。