様式第9号(第12条関係)

本宮市指定史跡名勝天然記念物所在地の異動届

1　種別、名称

2　所在地

3　所有者の氏名又は名称及び住所

4　異動前の土地の所在地番地目又は地積

5　異動後の土地の所在地番地目又は地積

6　その他参考となる事項

　上記のとおり異動しましたのでお届けします。

　　　　　　年　　月　　日

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　本宮市教育委員会　様