様式第3号(第6条関係)
高齢者ふれあいプラザ使用料還付申請書
許可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
還付を受けようとする事由	　	
納付済使用料	　　　　　　　　　　　　円	
還付を受けようとする金額	　　　　　　　　　　　　円	
　上記の事由により還付くださるよう申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　本宮市長

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
決裁年月日	　　年　　月　　日	還付金額	円