様式第2号(第3条関係)
重度心身障がい者医療費受給者証	　	

注意事項

1　この証は、あなたが医療費の給付を受けることができる証ですから大切に保管してください。
2　この証は、保険診療のみに適用されるので診療を受けるときは、保険証と一緒に医療機関等に提出してください。
3　医療費の給付を受けようとするときは、給付申請書に医療機関から証明を受けて提出してください。
4　次の事由が生じたときは、必ず届けてください。
　①　氏名に変更があったとき。
　②　住所を変更したとき。
　③　加入保険に変更があったとき。
5　受給の資格がなくなったときは、速やかに返還してください。	
記号	　	番号	　			
受給者	氏名	　	男・女			
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日生　			
	住所	　			
保護者	氏名	　	男・女			
	住所	　			
発行機関名及び印	　			
交付年月日	　　　　年　　　　月　　　　日　　			
検印	検印	検印