様式第7号(第10条関係)

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

本宮市長　　　　　　　　　　印

重度心身障がい者医療費給付決定通知書

　先に申請のあった重度心身障がい者医療費について、給付決定しましたので、通知します。
　	振替金額	円	
	振込先	　	
	口座名義人	　	
	振替年月日	　　　　　　年　　月　　日	

　	
支給内訳
診療年月	医療機関等名	診療区分	自己負担額
A	育成医療等
B	食事負担額
C	高額療養費
D	附加給付額
E	助成額
F＝A＋B＋C－D－E