様式第2号(第3条関係)

本宮市スマイルキッズパーク使用許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様
本宮市長　　　　　　　　　　
　　　　　
　次のとおり許可します。
使用団体責任者	住所	(電話　　―　　　　　　)	
	団体名	　	責任者名	　	
使用目的	　	使用人数	人	
使用日時	年　　月　　日(　)	午前
午後	時　分から	午前
午後	時　分まで	
使用場所		
摘要
(借用物件等)	　	
許可の条件		
(注)　使用後は、整理整とんを行い、原状に回復し、係員の確認を受けてください。