様式第9号(第13条関係)

修学旅行等実施届
第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　
　本宮市教育委員会教育長　
学校長　氏名　印　

　　　年度の修学旅行を下記のとおり実施したいのでお届けします。
記
1　目的
2　目的地
3　実施学年
4　実施期日
5　日程
6　経費　　　　　　　　　円
　　(内訳)交通費　　　円・宿泊料　　　円・見学料　　　円・その他　　　円
7　在籍者数等
　(1)　在籍者数　　　　　　　　人
　(2)　参加者数　　　　　　　　人　　参加率　　　％
　(3)　不参加者数　　　　　　　人
　(不参加者の内訳)
　　(ア)　経済的理由によるもの　　　　　　　　人
　　(イ)　身体的理由によるもの　　病弱　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　 その他　　　人
8　不参加者の取扱い
9　引率者の職氏名
　　(注)　校長又は教頭が引率すること。養護教諭の付添いを求めること。
10　指導計画
　　(注)　「指導計画」は、事前、旅行中、事後の指導計画の細部についての指導案を別紙として添付する。
11　その他必要な事項
　　(注)　「その他必要な事項」には、旅行先の伝染病発生の有無及び発生の状況、事故発生の場合の連絡方法、遠距離参加者に対する処置等を記入する。