様式第21号(第25条関係)
職員番号	　	　	　	　	　	　	履歴書	
　	
　	照合	年・月・日	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・	・・
	・・	　	
		印	　	　	　	　	　	　	　	　
　	　	　
　	　		
	ふりがな
氏名	　	性別	旧氏名	　		
		　	男・女				
				生年月日	　　年　　　月　　　日生		
	本籍	番地		
		番地		
	現住所	1	番地		
		2	番地		
		3	番地		
		4	番地		
		5	番地		
		6	番地		
	学歴	年月日	卒業学校名	科部名・(年制)	修業年数		
		・　・　・	　	(　　　　)	(　　　　)年・卒・修・退		
		・　・　・	　	(　　　　)	(　　　　)年・卒・修・退		
		・　・　・	　	(　　　　)	(　　　　)年・卒・修・退		
		・　・　・	　	(　　　　)	(　　　　)年・卒・修・退		
		・　・　・	　	(　　　　)	(　　　　)年・卒・修・退		
		・　・　・	　	(　　　　)	(　　　　)年・卒・修・退		
	資格	年月日	免許の種類	授与権者		
		・　・　・	(　　　　　　　)	　		
		・　・　・	(　　　　　　　)	　		
		・　・　・	(　　　　　　　)	　		
		・　・　・	(　　　　　　　)	　		
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		・　・　・	(　　　　　　　)	　		
	賞罰	年月日	記事		
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		・　・　・	　		
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	へき地勤務	期間	区分	管内名	所長認印	期間	区分	管内名	所長認印		
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		・・～・・	　	　	　	・・～・・	　	　	　		
		・・～・・	　	　	　	へき地勤務満了認印	　年　　月　　日　	印	　		
	備考	年月日	記事		
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		・　・　・	　		
	注意	1　文字はかい書、ペン書きのこと。数字は算用数字を用いること。
2　記載事項は発令どおり、年月日順に記載のこと。
3　給与条例改正、廃校、校名変更、職名変更、市町村合併等は朱書きのこと。
4　備考欄には、恩給関係その他重要事項を記載のこと。
5　該当事項は○で囲むこと。
6　用紙に折目を付けないこと。		
　	

履歴書1号様式(福島県教育庁)