様式第22号(第25条関係)

　
履歴事項異動届(願)

　　年　　月　　日　

　
　本宮市立　　　　学校長　　

　
職氏名(記名押印又は署名)　	
項目	異動年月日	新	旧	添付書類	
氏名	　	　	　	　	　	戸籍抄本	
本籍	　	　	　	　	　	戸籍抄本	
現住所	　	　	　	　	　	住民票抄本	
学歴	　	　	　	　	　	卒業証明書	
資格	　	　	　	　	　	当該証明書	
免許	　	　	　	　	　	　	
前歴	　	　	　	　	　	必要証明資料理由書	
その他	　	　	　	　	　	同上	

備考　1　該当しない欄は斜線を引くこと。
　　　2　学歴、前歴、資格の追加変更及び履歴事項の誤りの修正の場合は、「願」とすること。
　　　3　提出部数は、4部とする。