様式第23号(第26条関係)

　
私事旅行届

　　年　　月　　日　

　	
　　本宮市教育委員会教育長
　　本宮市立　　　　学校長		

　
職氏名(記名押印又は署名)　

　
　
　下記のとおり私事旅行をしますのでお届けいたします。

　
記

　
1　期日　　　　　　月　　日から　　　　月　　日まで　　日間

　
2　旅行先(連絡できる場所)