様式第15号(第19条関係)
休暇(欠勤)願(　　年)
(　　教育長　　)　様
職　氏名　　(記名押印又は署名)　　　
〔休暇等の種別〕
　病気休暇、配偶者の出産休暇、育児参加のための休暇、妊娠障害休暇、妊産婦検診休暇、子育て休暇
　短期介護休暇、生理休暇、忌引休暇、結婚休暇、配偶者、父母及び子の祭日の休暇、夏季休暇、ボランティア休暇
　骨髄移植に係る登録又は骨髄液提供の休暇、リフレッシュ休暇、職務に専念する義務の免除、欠勤	

請求月日	期間（時間）	休暇等の種別
（理由）	連絡先	※承認の可否	決裁	※出勤簿の記載	
	使用日時				教育長	参事兼管理主事		
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							

〔休暇等の種別〕
　病気休暇、配偶者の出産休暇、育児参加のための休暇、妊娠障害休暇、妊産婦検診休暇、子育て休暇
　短期介護休暇、生理休暇、忌引休暇、結婚休暇、配偶者、父母及び子の祭日の休暇、夏季休暇、ボランティア休暇
　骨髄移植に係る登録又は骨髄液提供の休暇、リフレッシュ休暇、職務に専念する義務の免除、欠勤	

請求月日	期間（時間）	休暇等の種別
（理由）	連絡先	※承認の可否	決裁	※出勤簿の記載	
	使用日時				教育長	参事兼管理主事		
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							
／	自　　月　　日　　：
至　　月　　日　　：			□承認

□不承認			□済み	
	日　　時間　　分　							

１　「休暇等の種別(理由)欄には、〔休暇等の種別〕から該当する休暇等名を選択して記載し、併せて理由を記載すること。
　　ただし、選挙権等の権利の行使のための休暇等第23条第2項第15号から第21号までに該当する休暇の承認を受ける場合には、当該休暇等名を記入すること。
２　引き続き7日以上の病気休暇を受けるときは医師に診断書を、配偶者の出産休暇、育児休暇のための休暇又は妊娠障害休暇を受けるときは医師の診断書、母子健康手帳等妊娠事実を証明する書類を、ボランティア休暇を受けるときはボランティア活動計画書を、骨髄移植に係る登録又は骨髄液の提供の休暇を受けるときは当該登録を実施する者の登録のための呼び出しの通知又は登録通知の写しを添付すること。
３　3日以上にわたって居住地を離れるときは、連絡先の欄に連絡先を記載すること。