様式第2号(第6条関係)	
臨時放課後児童保育利用申込書
											
							　　　　　　　年　　月　　日
											
本宮市教育委員会　

				　　保護者	住　所		
						氏　名				　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先					

次のとおり臨時放課後児童保育の利用を申し込みます。	
ふりがな		性　別	男 　・　 女	
児童名				
生年月日	　　　　 年　　月　　日	学　年	１・２・３・４・５・６	
利用児童クラブ	もとみや　・　まゆみ　・　五百川　・　岩根　・　和田　・　糠沢　・　白岩	
	※利用を希望する児童クラブを○で囲んでください。	
利用児童の
世帯員の状況	氏名	児童と
の続柄	生年月日	性別	勤務先
又は職業	
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
利用希望日	　　	
利用を希望する
具 体 的 理 由　	父	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学　　　□虐待・DV　□その他（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	母	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学　　　□虐待・DV　□出産　□その他（　　　　　　 　　　　　　　　　）	
お迎えの時間	時　　分ごろ　通常　母 ・ 父 ・ （　　　　　）がお迎え