様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日

本宮市地域交流センター併用(使用許可・使用料減免)申請書

本宮市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
							氏名				㊞
							(団体名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　次のとおり、本宮市地域交流センター併用(使用許可・使用料減免)の申請をいたします。
　※太枠の中のみご記入願います。
使用団体等の
責任者	住所	
	団体名	責任者	
使用日時及び使用時間	使用目的(行事名等)	使用施設	使用料	
年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分				
年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分				
年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分				
附属設備・使用備品
(その他)			
冷暖房使用	有　・　無		
合計		
入場料・その他	　　有　・　無
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
販売行為等(入場券を除く)	有　　・無
1．募金・物品販売・商業宣伝・飲食物提供
2．公告・宣伝物の掲示・配布、看板・立札
3．その他	

　上記本宮市地域交流センターの使用について、次の理由により使用料の減免を申請します。
使用料減免の理由		
使用料減免の判定	減免の根拠	減免率	減免金額	減免後の使用料	
　　　　　　該当
　減免　：
　　　　　　非該当	規則第9条
第1項第　　号				
記入上の注意
　1　使用時間には、準備時間及び撤去等の時間を含むこと。
　2　催物を開催するために使用するときは、プログラム又は要項若しくは販売、配布物等を添付すること。