様式第4号(第5条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

本宮市地域交流センター使用許可(変更・取下げ)承認書

住所
氏名　　　　　　　　様
(団体名)

									本宮市長

　　　年　　月　　日付けで申請のあった本宮市地域交流センターの使用許可(変更・取下げ)については、次のとおり承認します。
申請年月日	年　　月　　日	許可年月日	年　　月　　日	
許可番号		
許可をした内容	使用年月日及び時間	使用目的	使用施設名	
	年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分			
	年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分			
	年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分			
	附属設備
使用備品
(その他)	　1．ワゴンアンプ(マルチホール)　2．ワゴンアンプ(会議室)
　3．映写スクリーン
　4．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	冷暖房使用	　　有　　　　無	
	使用料	　　　　　　　　円	
変更・取下げ事項	区分	□変更　　　　□取下げ	
	変更の内容	変更前	変更後	
				
	変更の理由
(取下げの理由)		
既納使用料	円	
変更後使用料	円	
差引使用料	円	
備考	円