様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日

本宮市地域交流センター物品販売等許可申請書

本宮市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
							氏名				㊞
							(団体名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　次のとおり、本宮市地域交流センターにおいて物品販売等の行為をしたいので申請します。
事業(催物)名称		
使用施設名		
目的外使用の行為	使用日時	年　　月　　日(　)午前・午後　　時　　分から
年　　月　　日(　)午前・午後　　時　　分まで	
	行為場所		
	行為目的		
	行為責任者	住所		
		氏名		
	行為内容		
	備考		

　※　使用許可書・使用許可(変更・取下げ)承認書を添付してください。