様式第10号(第11条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

本宮市地域交流センター特別設備等許可書

住所
氏名　　　　　　　　様
(団体名)

									本宮市長

　　　年　　月　　日付けで申請のあった本宮市地域交流センターの物品販売等については、次のとおり許可します。
申請年月日	年　　月　　日	許可年月日	年　　月　　日	
許可番号		
許可をした内容	使用年月日及び時間	使用目的	使用施設名	
	年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分			
	年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分			
	年　　月　　日(　)
時　　分～　　時　　分			
	附属設備
使用備品
(その他)	　1．ワゴンアンプ(マルチホール)　2．ワゴンアンプ(会議室)
　3．映写スクリーン
　4．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	冷暖房使用	　　有　　　　無	
	使用料	　　　　　　　　円	
特別設置等の内容		
特別設置等をする理由