様式第1号(第6条関係)		

放 課 後 児 童 保 育 利 用 申 込 書
											
							　　　　　　年　　月　　日
本宮市教育委員会　

				　　保護者	住　所		
						氏　名				　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅℡
											
次のとおり放課後児童保育の利用を申し込みます。	
ふりがな		性　別	男 　・　 女	
児童名				
生年月日	　　 年　　月　　日	学　年	１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ・ ６	
利用児童クラブ	もとみや　・　まゆみ　・　五百川　・　岩根　・　和田　・　糠沢　・　白岩	
	※利用を希望する児童クラブを○で囲んでください。	
利用児童の
世帯員の状況	氏名	児童と
の続柄	生年月日	性別	勤務先
又は職業	
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
利 用 期 間	　 　  　　　　　 年　　　　月　から	
延長利用
〔午後６時以降〕	月額　・　日額　		
連絡先
(連絡先の名称等)	第１連絡先	氏名(　　　　　　)続柄(　　　)	連絡先名称(　　　　　　　　　)	
			電話番号　(　　　　　　　　　)	
	第２連絡先	氏名(　　　　　　)続柄(　　　)	連絡先名称(　　　　　　　　　)	
			電話番号　(　　　　　　　　　)	
	第３連絡先	氏名(　　　　　　)続柄(　　　)	連絡先名称(　　　　　　　　　)	
			電話番号　(　　　　　　　　　)	
利用を希望する
具 体 的 理 由　	父	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□就学　□虐待・DV　　　　□その他（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	母	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□就学　□虐待・DV　□出産　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　）	

様式第１号（裏面）
世帯員や家庭等の状況（該当事項に○印を付けてください。）
　	事　　　　　　　　　　項	
お迎えの時間	時　　分頃　通常　母 ・ 父 ・ （　　　　　）がお迎え	
祖　父　母
の　状　況	い　る　（ 同居・市内・市外 ）・　いない
　※祖父母が同居で児童を保育できる場合、放課後児童保育を利
用することはできません。	
児 童 の 状 況	性　質	内気・普通・活発・その他（　　　　　　　　）	
	健　康	良 ・ 普通 ・ 弱	
	持　病	有 ・ 無　　有の方 → 病名（　　　　　　　　　　）	
	集団性	有 ・ 普通 ・ 不慣れ ・ その他（　　　　　　　　　）	
	　特記事項		

税情報等の提供についての同意	　市が放課後児童健全育成事業対象施設を利用するのに必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することに同意します。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
※市記載欄（記入不要）	備　　考	　	

			
			
	利用申込　　承諾の要否	　要　・　否

理　　由：