様式第6号(第６条関係)

放課後児童保育利用解除届出書

　　年　　月　　日
本宮市教育委員会　

保護者(住所)　　　　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり放課後児童保育の必要がなくなりますので、お届けします。

利用児童の氏名	(　　　　年　　月　　日生)	
利用中のクラブの名称	放課後児童クラブ	
解除年月日	年　　　　月　　　　日	
解除の理由	　	
	　	
	　	
		
備考