様式第1号(第2条関係)
決裁	課長	課長補佐	係長	起案者	係員	処理欄	決裁年月日	台帳作成年月日	処理者印	
	　	　	　	　	　		　	　	　	

受給資格要否	受給番号	　	加入保険	政管・健保組合・国保・国保組合・共済組合	
要・否	(否の理由)	付加給付	有・無	
交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	交付理由	新規・転入	

重度心身障がい者医療費受給者証交付申請書
　　年　　月　　日
　本宮市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　
(電話番号　　　―　　　　　)	
　重度心身障がい者医療費の給付を受けたいので、重度心身障がい者医療費受給者証の交付申請をします。	
受給者	ふりがな	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名				
	個人番号	　　　　　　　　　　　　　			
	住所	　	
扶養義務者	ふりがな	　	職業	　	続柄	　	
	氏名	　					
	個人番号	　　　　　　　　　　　　　					
	住所	　	
加入保険	保険者名	　	
	記号番号	　	
	被保険者名	　	
	事業所	　	
	所在地	　	
付加給付に関する証明
　当事業所(健康保険組合)における上記対象者の家族療養費に対する付加給付は次のとおりです。	
　	(給付内容)
	　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　
(又は健康保険組合名)　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　	

同意書
　下記の者は、本宮市が障害者総合支援法第1条に基づく事務手続を処理するために限って、平成　　年度の地方税関係情報について取得することに同意します。
　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。
同意者	申請者との続柄		□申請者と同居	
				
	フリガナ		
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所		
	個人番号		
同意者	申請者との続柄		□申請者と同居	
				
	フリガナ		
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所		
	個人番号		
同意者	申請者との続柄		□申請者と同居	
				
	フリガナ		
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所		
	個人番号		
同意者	申請者との続柄		□申請者と同居	
				
	フリガナ		
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所		
	個人番号		
※受給者ならびに18歳以上の世帯員について、記名押印または署名をお願い致します。