様式第3号(第5条関係)
重度心身障がい者医療費受給者証再交付申請書

　　年　　月　　日

　本宮市長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　氏名　　　　　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　	
　重度心身障がい者医療費受給者証を	破損
紛失	したので再交付願いたく申請します。	
受給者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日　	
	個人番号	
			
	住所	　	受給者証記号番号	　	
保護者	氏名	　	続柄	　	
	個人番号	
			
	住所	　	
加入保険	保険者名	　	
	記号・番号	　	
	被保険者名	　	
	事業所	　	

(注)　これ以下は記入しないでください。
決裁	課長	課長補佐	係長	係員	処理欄	処理月日	台帳記入	処理者印