様式第5号(第7条関係)
重度心身障がい者医療費受給者証返還届書

　　年　　月　　日

　本宮市長

住所　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　
個人番号　　　
続柄　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり重度心身障がい者医療費給付資格を喪失したので、受給者証を添えて届けます。	
受給者	受給者証記号・番号	　	
	氏名	
　	
	個人番号		
	住所	　	
返還理由

　該当する事項を○で囲んでください。	　1　重度心身障がい者でなくなった。

　2　市の区域内に住所を有しなくなった。

　3　死亡した。