様式第6号(第8条関係)　　　　　　　　　　　　(表)
重度心身障がい者医療費給付申請書

年　　月　　日　　　　

　　本宮市長	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
申請者	氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
受給者証記号番号		受給者名		生年月日	年　　月　　日	
	
保険診療証明書
　　　　年　　月診療分	
1．更生医療等	2．特定疾病	3．継続健保	4．法人税法施行による減額	5．その他(　　　　　)	
医療の給付	保険診療合計点数	点	負担金額	円　　	
受領金額	円　　	
保険区分	社保	国保	後期	その他
(　　　)	
診療項目	1．入院	2．入院外	入院日数	日　　	
　　　　　年　　月　　日	
医療機関　　
薬局　　	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
高額療養費支給に関する確認書（申立書）
　　下記のとおり確認（申立）します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　本宮市長
確認者（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
療養を受けた者の氏名	療養を受けた病院・診療所等	病院等で支払った一部負担金	世帯合算額から控除する額	高額療養費支給決定額	摘要	

合計						

給付決定額	円　　	

(裏)

(注)　1　「高額療養費支給に関する確認書(申立書)」欄(以下「申立書等欄」という。)は、高額療養費に該当しない場合は、本人申立として記入してください。
　　　2　あなたが国民健康保険法や老人保健法の規定により高額療養費又は高額医療費の支給を受けることができる場合は、高額療養費又は高額医療費の決定後給付になります。
　　　3　あなたが国民健康保険以外の保険から高額療養費の支給を受けることができる場合は、保険者から交付された「高額療養費支給決定通知書等」又は「高額療養費の積算基礎を明らかにした書類」をこの申請と同時に提出してください。
　　　4　申立書等欄の記入のため、病院からの領収書は、家族の分を含め、保管してください。
　　　5　申立書等欄に、記入漏れ又は偽りの申立を行って医療費の給付を受けた場合は、給付を受けた額の全部又は一部の返還を命ずることとなります