様式第１号（第３条関係）
本宮市特定教育・保育施設確認申請書

年　　月　　日

本宮市長　

　所在地
申請者　名称　
代表者氏名	

子ども・子育て支援法（平成２４年法律第６５号）に規定する特定教育・保育施設に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ		
	法人等名称		
	主たる事務所の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　

		電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
	法人等の種別		
	代表者の職名及び氏名	職名		フリガナ
氏名		
						
	代表者生年月日	年　　月　　日	代表就任年月日	年　月　日	
	代表者の住所及び連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）

	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号																	
事業開始（予定）年月日	年　　　月　　　日	
教育及び保育施設の区分	□　認定こども園（幼保連携型）	付表１	
	□　認定こども園（幼稚園型）	付表２	
	□　認定こども園（保育所型）	付表３	
	□　幼稚園　　（上記を除く）	付表４	
	□　保育所　　（上記を除く）	付表５	

付表１　認定こども園（幼保連携型）の確認に係る記載事項
フリガナ		
施設名称	
	
施設の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	E-mailアドレス		
園長の氏名及び生年月日	フリガナ		
	氏名	
　生年月日（　　年　　月　　日）	
園長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
園長の教員免許及び保育士資格の有無	有（免許・資格の種類　　幼稚園教諭　　・　　保育士　　）・　無	
園長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　　月　　　　日	
開所曜日（開所曜日を○で囲んでください）	１号	日・月・火・水・木・金・土	
	２号・３号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	１号	平日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		日曜日	　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	２号･３号	平日	　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		日曜日	　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	　	
利用定員	１号認定	３歳児	４歳以上児	合計	
		人	人	人	
	２号認定	人	人	人	
	３号認定	０歳児	１～２歳児	合計	
		人	人	人	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編成	　　　　　学級（１学級あたり　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　　・　　　無	
		提供日	週（　　日）　その他（　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援・障がい児保育	有　　　・　　　無	
	延長保育	有　　　・　　　無	
		開所時間開始前　　　時　　　分から
開所時間終了後　　　時　　　分まで	
	一時預かり	　時　　　分　　～　　　時　　　分まで	
	病児病後児	　有　・　無　（類型：　　　　　　　　）	
	その他		
利用料	実費徴収の	有の内容		
	有　・　無			
	上乗せ徴収の	有の内容		
	有　・　無			
職員の配置	職種	配置職員数	専従・兼務の区別	平均経験年数	
			専従	兼務		
	副園長	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	教頭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	主幹保育教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	指導保育教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	保育教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	主幹養護教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	養護教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	主幹栄養教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	栄養教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	事務職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	調理員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	教育補助者及び保育補助者	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	その他の職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	学校医等	学校医	医院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
医師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		学校
歯科医	医院名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
歯科医名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		学校
薬剤師	薬局名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
薬剤師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	雇用形態
（　）内は保育教諭に係る人数	直接雇用	派遣労働者	
		うち有期	うち無期	　人（　　　　人）	
		人（　　人）	人（　　人）		
施設の状況	敷地面積	㎡	用途別面積	一人当たり面積	
	園舎	㎡	乳児室	室	㎡	㎡/人	
			ほふく室	室	㎡	㎡/人	
			保育室	室	㎡	㎡/人	
			遊戯室	室	㎡	㎡/人	
	園庭	㎡	㎡/人	※満２歳以上一人当たりの面積	
	園庭の設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□その他（　　　　　　　　　　　　））	
	調理室等の設置状況	□調理室　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表２　認定こども園（幼稚園型）の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ		
	施設名称	

	園長の氏名及び生年月日	フリガナ		
		氏名	

生年月日（　　年　　月　　日　）	
	園長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許及び保育士資格の有無	有（免許・資格の種類　　幼稚園教諭　・　　保育士　　）　無	
	園長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　
	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園	フリガナ		
	施設名称	

	施設の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）
	
		電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
	園長の氏名及び生年月日	フリガナ		
		氏名	

生年月日（　　年　　月　　日　）	
	園長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許の有無	有（免許の種類　　　　　　　　　　　　）　・　　無	
	園長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　
	
		電話番号		FAX番号		
保育所機能部分	フリガナ		
	施設名称	
	
	施設の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）
	
		電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
	施設長の氏名及び生年月日	フリガナ		
		氏名	
生年月日（　　年　　月　　日　）	
	施設長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	施設長の資格の有無	有（免許の種類　　　　　　　　　　　　　）　・　　無	
	施設長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　
	
		電話番号		FAX番号		
認定年月日	年　　　　月　　　　日	
開所曜日（開所曜日を○で囲んでください）	１号	日・月・火・水・木・金・土	
	２号・３号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	１号	平日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		日曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	２号
３号	平日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		日曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	　	
利用定員	１号認定	３歳児	４歳以上児	合計	
		人	人	人	
	２号認定	人	人	人	
	３号認定	０歳児	１～２歳児	合計	
		人	人	人	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編成	　　　　　学級（１学級あたり　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　　・　　　無	
		提供日	週（　　日）　その他（　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援・障がい児保育	有　　　・　　　無	
	延長保育	有　　　・　　　無	
		開所時間開始前　　　時　　　分から
開所時間終了後　　　時　　　分まで	
	一時預かり	時　　　分　　～　　時　　　分まで	
	病児病後児	　有　・　無　（類型：　　　　　　　　）	
	その他		
利用料	実費徴収の	有の内容		
	有　・　無			
	上乗せ徴収の	有の内容		
	有　・　無			
職員の配置	職種	配置職員数	専従・兼務の区別	平均経験年数	
			専従	兼務		
	副園長	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	教頭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	主幹教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	指導教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	養護教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	栄養教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	保育士	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	講師	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	事務職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	調理員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	教育補助者及び保育補助者	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	その他の職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	学校医等	学校医	医院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
医師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		学校歯科医	医院名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
歯科医名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		学校薬剤師	薬局名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
薬剤師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	雇用形態
（　）内は教諭又は保育士に係る人数	直接雇用	派遣労働者	
		うち有期	うち無期	　人（　　　　人）	
		人（　　人）	人（　　人）		
施設の状況	敷地面積	㎡	用途別面積	一人当たり面積	
	園舎	㎡	乳児室	室	㎡	㎡/人	
			ほふく室	室	㎡	㎡/人	
			保育室	室	㎡	㎡/人	
			遊戯室	室	㎡	㎡/人	
	園庭	㎡	㎡/人	※満２歳以上一人当たりの面積	
	園庭の設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□その他（　　　　　　　　　　　　））	
	調理室等の設置状況	□調理室　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表３　認定こども園（保育所型）の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ		
	施設名称	

	園長の氏名及び生年月日	フリガナ		
		氏名	

生年月日（　　年　　月　　日　）	
	園長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許及び保育士資格の有無	有（免許・資格の種類　　幼稚園教諭　　・　保育士　　）
無	
	園長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　
	
		電話番号		FAX番号		
保育所	フリガナ		
	施設名称	

	施設の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）
	
		電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
	施設長の氏名及び生年月日	フリガナ		
		氏名	
生年月日（　　年　　月　　日　）	
	施設長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	施設長の資格の有無	有（免許の種類　　　　　　　　　）　・　　無	
	施設長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　
	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園機能部分	フリガナ		
	施設名称	
	
	施設の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）
	
		電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
	園長の氏名及び
生年月日	フリガナ		
		氏名	
生年月日（　　年　　月　　日　）	
	園長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	園長の資格の有無	有（免許の種類　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	園長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　
	
		電話番号		FAX番号		
認定年月日	年　　　　月　　　　日	
開所曜日（開所曜日を○で囲んでください）	１号	日・月・火・水・木・金・土	
	２号・３号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	１号	平日	　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		日曜日	　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	２号
３号	平日	　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
		日曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	　	
利用定員	１号認定	３歳児	４歳以上児	合計	
		人	人	人	
	２号認定	人	人	人	
	３号認定	０歳児	１～２歳児	合計	
		人	人	人	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編成	　　　　　学級（１学級あたり　　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　　・　　　無	
		提供日	週（　　日）　その他（　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	障がい児保育	有　　　・　　　無	
	延長保育	有　　　・　　　無	
		開所時間開始前　　　時　　　分から
開所時間終了後　　　時　　　分まで	
	一時預かり	時　　　分　～　　時　　　分まで	
	病児病後児	　有　・　無　（類型：　　　　　　　　）	
	その他		
利用料	実費徴収の
有　・　無	有の内容		
	上乗せ徴収の
有　・　無	有の内容		
職員の配置	職種	配置職員数	専従・兼務の区別	平均経験年数	
			専従	兼務		
	主任保育士	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	保育士	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	事務職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	調理員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	その他の職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	嘱託医等	嘱託医	医院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
医師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		嘱託歯科医	医院名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
歯科医名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		嘱託薬剤師	薬局名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
薬剤師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	雇用形態
（　）内は保育士に係る人数	直接雇用	派遣労働者	
		うち有期	うち無期	　人（　　　　人）	
		人（　　人）	人（　　人）		
施設の状況	敷地面積	㎡	用途別面積	一人当たり面積	
	園舎	㎡	乳児室	室	㎡	㎡/人	
			ほふく室	室	㎡	㎡/人	
			保育室	室	㎡	㎡/人	
			遊戯室	室	㎡	㎡/人	
	園庭	㎡	㎡/人	※満２歳以上一人当たりの面積	
	園庭の設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□その他（　　　　　　　　　　　　））	
	調理室等の設置状況	□調理室　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
施設長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表４　幼稚園の確認に係る記載事項
フリガナ		
施設名称	

施設の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）
	
	電話番号		FAX番号		
	E-mailアドレス		
園長の氏名及び生年月日	フリガナ		
	氏名	
生年月日（　　年　　月　　日　）	
園長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
園長の資格の有無	有（免許の種類　　　　　　　　　　　）　　　無	
園長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　

	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　　月　　　　日	
開所曜日（開所曜日を○で囲んでください）	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	　	
利用定員	１号認定	３歳児	４歳以上児	合計	
		人	人	人	
認可定員	１号認定	　人	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　　・　　　無	
		提供日	週（　　　日）　その他（　　　　　　　　　　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
その他の事業実施状況	一時預かり	平日	時　　分　～　　時　　分まで	
		休業日等	時　　分　～　　時　　分まで	
	特別支援教育	有　　　　・　　　　無	
	その他		
利用料	実費徴収の
有　・　無	有の内容		
	上乗せ徴収の
有　・　無	有の内容		
職員の配置	職種	配置職員数	専従・兼務の区別	平均経験年数	
			専従	兼務		
	副園長	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	教頭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	主幹教諭	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	指導教諭	常勤	人	人	人	
年	
		常勤	人	人	人		
	教諭	常勤	人	人	人	
年	
		常勤	人	人	人		
	講師	常勤	人	人	人	
年	
		常勤	人	人	人		
	養護教諭	常勤	人	人	人	
年	
		常勤	人	人	人		
	栄養教諭	常勤	人	人	人	
年	
		常勤	人	人	人		
	事務職員	常勤	人	人	人	
年	
		常勤	人	人	人		
	教育補助者	常勤	人	人	人	
年	
		常勤	人	人	人		
	その他の職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	学校医等	学校医	医院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
医師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		学校
歯科医	医院名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
歯科医名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		学校
薬剤師	薬局名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
薬剤師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	雇用形態
（　）内は教諭に係る人数	直接雇用	派遣労働者	
		うち有期	うち無期	　人（　　　　人）	
		人（　　人）	人（　　人）		
施設の状況	敷地面積	㎡	用途別面積	一人当たり面積	
	園舎	㎡	保育室	室	㎡	㎡/人	
			遊戯室	室	㎡	㎡/人	
	園庭	㎡	㎡/人		
	調理室等の設置状況	□調理室　　□調理設備　　□無	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育の理念など、施設の運営方針
学校教育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編成表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表５　保育所の確認に係る記載事項
フリガナ		
施設名称	

施設の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）
	
	電話番号		FAX番号		
	E-mailアドレス		
施設長の氏名及び生年月日	フリガナ		
	氏名	
生年月日（　　年　　月　　日　）	
施設長就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
施設長の資格の有無	有（免許の種類　　　　　　　　　）　・　　無	
施設長の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　
	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　　月　　　　日	
開所曜日（開所曜日を○で囲んでください）	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	　	
利用定員	２号認定	３歳児	４歳以上児	合計	
		人	人	人	
	３号認定	０歳児	１～２歳児	合計	
		人	人	人	
認可定員	２号認定	３号認定	
	人	人	
給食の実施状況	２号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	障がい児保育	有　　　・　　　無	
	延長保育	有　　　・　　　無	
		開所時間開始前　　　時　　　分から
開所時間終了後　　　時　　　分まで	
	一時預かり	時　　　分　～　　時　　　分まで	
	病児病後児	　有　・　無　（類型：　　　　　　　　）	
	その他		
利用料	実費徴収の
有　・　無	有の内容		
	上乗せ徴収の
有　・　無	有の内容		
職員の配置	職種	配置職員数	専従・兼務の区別	平均経験年数	
			専従	兼務		
	主任保育士	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	保育士	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	事務職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	調理員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	その他の職員	常勤	人	人	人	年	
		非常勤	人	人	人		
	嘱託医等	嘱託医	医院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
医師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		嘱託歯科医	医院名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
歯科医名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		嘱託薬剤師	薬局名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
薬剤師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	雇用形態
（　）内は保育士に係る人数	直接雇用	派遣労働者	
		うち有期	うち無期	　人（　　　　人）	
		人（　　人）	人（　　人）		
建物の状況	敷地面積	㎡	用途別面積	一人当たり面積	
	園舎	㎡	乳児室	室	㎡	㎡/人	
			ほふく室	室	㎡	㎡/人	
			保育室	室	㎡	㎡/人	
			遊戯室	室	㎡	㎡/人	
	園庭	㎡	㎡/人	※満２歳以上一人当たりの面積	
	園庭の設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□その他（　　　　））	
	調理室等の設置状況	□調理室　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
施設長の経歴書
保育の理念など、施設の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
役員の状況
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置