様式第2号（第３条関係）

本宮市特定地域型保育事業者確認申請書

年　　月　　日

本宮市長　

　所在地
申請者	名称　
代表者氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人以外にあっては住所及び氏名）

子ども・子育て支援法（平成２４年法律第６５号）に規定する地域型保育事業者に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ		
	名称（氏名）	

	主たる事務所の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　	
		電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
	法人等の種別		
	代表者の職名及び氏名	職名		フリガナ
氏名		
						
	代表者生年月日		代表就任年月日		
	代表者の住所及び連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号																	
事業開始（予定）年月日	年　　　月　　　日	
施設の種類	□　小規模保育事業	付表１	
	□　家庭的保育事業	付表２	
	□　居宅訪問型保育事業	付表３	
	□　事業所内保育事業	付表４	
付表１　小規模保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
小規模保育所の事業類型	□　Ａ型　　　　□　Ｂ型　　　　□　Ｃ型	
フリガナ		
名称		
事業所の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	E-mailアドレス		
連携先の名称及び所在地	名称		
	施設の類型	□認定こども園　　　□保育所　　　□幼稚園	
	所在地	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　□嘱託医による健康診断に関する支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援	
	事業者番号											連携先の事業者番号を記入	
管理者の氏名及び生年月日	フリガナ		
	氏名	

　生年月日（　　年　　月　　日）	
管理者就任年月日	年　　　　　月　　　　　日	
管理者の資格の有無	有（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　　）　無	
管理者の住所及び連絡先	（郵便番号　　　　　　－　　　　　　　）　

	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　　月　　　　日	
開所曜日（開所曜日を○で囲んでください）	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	　	
利用定員	３号認定	０歳児	１～２歳児	合計	
		人	人	人	
認可定員	３号認定	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
食実施状況	提供方法	□　自園調理　□　連携施設又は給食搬入施設
□　それ以外からの搬入　□弁当持参	
その他の事業の実施状況	延長保育	有　　　・　　　無	
		開所時間開始前　　　時　　　分から
開所時間終了後　　　時　　　分まで	
	一時預かり	　　　時　　　分　～　　時　　　分まで	
	その他		
利用料	実費徴収の
有　・　無	有の内容		
	上乗せ徴収の
有　・　無	有の内容		
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職種	配置職員数	専従・兼務の区別	平均経験年数	
				専従	兼務		
		保育従事者
（有資格者）	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		保育従事者
（無資格者）	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		調理員	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		その他の職員	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		嘱託医等	医院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
医師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		雇用形態
（　）内は保育従事者に係る人数	直接雇用	派遣労働者	
			うち有期	うち無期	　　　人（　　　　人）	
			　　人（　　人）	　　人（　　人）		
	施説の状況	敷地面積	㎡	用途別面積	一人当たり面積	
		園舎	㎡	乳児室	室	㎡	㎡/人	
				ほふく室	室	㎡	㎡/人	
				保育室	室	㎡	㎡/人	
				遊戯室	室	㎡	㎡/人	
		園庭	㎡	㎡/人	※満２歳以上一人当たりの面積	
		園庭の設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□その他（　　　　　　　　　　　　　））	
		調理室等の設置状況	□調理室　　□調理設備	
Ｃ型	職員の状況	職種	配置職員数	専従・兼務の区別	平均経験年数	
				専従	兼務		
		家庭的保育者（有資格者）	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		家庭的保育者（無資格者）	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		家庭的保育補助者	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		調理員	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		その他の職員	常勤	人	人	人	年	
			非常勤	人	人	人		
		嘱託医等	医院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
医師名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		雇用形態
（　）内は保育従事者に係る人数	直接雇用	派遣労働者	
			うち有期	うち無期	　　　人（　　　人）	
			人（　　人）	人（　　人）		
	施設の状況	敷地面積	㎡	用途別面積	一人当たり面積	
		園舎	㎡	乳児室	室	㎡	㎡/人	
				ほふく室	室	㎡	㎡/人	
				保育室	室	㎡	㎡/人	
				遊戯室	室	㎡	㎡/人	
		園庭	㎡	㎡/人	※満２歳以上一人当たりの面積	
		調理室等の設置状況	□調理室　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
施設長の経歴書
保育の理念など、施設の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置