様式第4号（第４条関係）
変更申請書

年　　月　　日

本宮市長　

　所在地
申請者	名称　
代表者氏名	

　　　年　　月　　日付け本宮市指令　第　　号にて確認を受けた事項につきまして、下記のとおり利用定員を（増加　・　減少）したいので申請します。

１　設置者に関する事項
申請者	フリガナ
法人等名称		
			
	主たる事務所の所在地及び連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）
　	
		電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
	法人等の種別		
	代表者の職名及び氏名	職名		フリガナ
氏名		
						
	代表者生年月日	年　　　月　　　日	
	代表者の住所及び連絡先	（郵便番号　　　－　　　　　）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号																	
教育及び保育施設の区分	区分	
	□　認定こども園（幼保連携型）	
	□　認定こども園（幼稚園型）	
	□　認定こども園（保育所型）	
	□　幼稚園　　（上記を除く）	
	□　保育所　　（上記を除く）	
２　施設に関する事項
施設	フリガナ		
	施設名称		
	施設の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
建物の構造及び設備	構造	□鉄骨造　□鉄筋コンクリート造　　□軽量鉄骨造　
□木造　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	園舎面積	乳児室	ほふく室	保育室（３歳以上児）	
	㎡	　　　　㎡　　　　　　　　	㎡	㎡	
	敷地面積	屋内遊戯室	調理室	屋外遊戯場	その他	
	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
※建物の平面図（各室の用途、面積が明示されたもの）を添付すること。

３　利用定員に関する事項
利用定員の変更

□増加　

□減少	区分	１号認定子ども	２号認定子ども	３号認定子ども	合計	
				０歳	１歳～２歳		
	変更前	人	人	人	人	人	
	変更後後	人	人	人	人	人	
変更しようとする
事由		
※減少する場合は現に利用している小学校就学前子どもの措置		
変更予定年月日	年　　　月　　　日	
４　職員の配置状況
職種	常勤・非常勤の区別	直接雇用・派遣の区別	平均経験
年数	基準上の必要人員	
	常勤	非常勤	直接
雇用	派遣			
副園長	人	人	人	人	人	人	
教頭	人	人	人	人	人	人	
主任保育教諭
（主任保育士）	人	人	人	人	人	人	
保育教諭
（保育士／教諭）	人	人	人	人	人	人	
養護教諭	人	人	人	人	人	人	
栄養教諭	人	人	人	人	人	人	
調理員	人	人	人	人	人	人	
事務職員	人	人	人	人	人	人	
教育補助及び保育補助者	人	人	人	人	人	人	
その他の職員	人	人	人	人	人	人