様式第５号（第５条関係）
変更届出書

年　　月　　日

本宮市長

　所在地
届出者　　名称
代表者氏名	
　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付け本宮市指令　第　　号にて確認を受けた施設につきましては、次のとおり変更があったので届出します。
施設名称		
事業者番号		
変更事項	①施設名称
②設置者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所、及び職名
③設置者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書
④建物の構造概要及び設備の概要
⑤施設の管理者の氏名、生年月日及び住所
⑥運営規程
⑦当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
⑧役員の氏名、生年月日及び住所
⑨その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
変更内容	変更前		
	変更後		
　※変更内容が確認できる書類を添付すること。