様式第６号（第６条関係）
確認辞退届

年　　月　　日

本宮市長

　所在地
届出者	名称
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　次のとおり確認を辞退したいので届け出ます。
事業者番号		
確認を辞退する施設
（事業所）		
確認年月日	年　　　月　　　日	
辞退年月日	年　　　月　　　日	
辞退理由