様式第33号(第39条関係)

児童（生徒）事故発生報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

本宮市教育委員会教育長　

学校名　校長　氏名　印     

　当校において児童（生徒）事故発生したので下記のとおり報告します。

記

１　学校名及び学年	

２　児童（生徒）氏名	

３　事故の種類	

４　事故発生年月日時刻	

５　事故発生の場所	

６　事故発生の原因	

７　経過	

８　処理及び対策	

９　校長の所見	

10 その他の参考事項	

　	
備考　事故の種類には、傷害、水難、暴行、盗難、交通事故、死亡等を記入のこと。