様式第34号(第39条関係)

集団疾病発生状況報告
第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
　本宮市教育委員会教育長　
学校長　　氏名　　　印
　

　　　　下記のとおり集団疾病が発生したので報告します。
記

病名
	　	

学年・学級等
	学年・学級	在籍数	罹患者数	

原因

学校のとった処置

その他参考事項