様式第36号(第39条関係)

児童(生徒)懲戒報告

第　　　　　号　
　　                                                          年　　月　　日

　
　本宮市教育委員会教育長　
　
学校長　氏名　印　

　
　当校において下記のとおり児童(生徒)を懲戒したので報告します。

　
記

　
1　学年、組、氏名

　
2　懲戒の内容

　
　
　
3　事由

　
　
　
4　所見