様式第1号(第2条関係)
本宮市高齢者ふれあいプラザ利用申込書
申込年月日	氏　名		年　　齢	
				
申込時間	住　所		
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区分	市内	市外	
老人	６０歳以上	１００円	６００円	
一般	中学生～５９歳	４５０円	９００円	
小学生	０歳～小学生	無料	３００円	
使　用　料	円